DELIRIUM Y TEC

Existe una entidad, muy frecuente en los Traumatismos craneanos, que no siempre es diagnosticada, en especial en forma precoz y que corresponde a lo que denominamos Delirium. Este cuadro, que es muy disruptivo y provoca mucha angustia en los familiares y cercanos al paciente, tiene 3 características que conviene tenerlas claras desde un comienzo y son; su aparición brusca, su reversibilidad y su variabilidad durante el día, lo que lo diferencia de otras alteraciones cognitivas como son los síndromes frontales o las demencias.

Cuáles son las características que definen el Delirium: Es una alteración del nivel de conciencia, la atención y la percepción, en otras palabras un estado confusional, habitualmente con agitación y/o ansiedad, a veces con franca auto o heteroagresividad. Pueden asociarse alucinaciones, alteraciones del ciclo sueño-vigilia y un pensamiento en general incoherente.

Este estado hiperactivo – que es el más habitual – puede cambiar a hipoactividad, con discurso depresivo y actitud cansada, como también puede ser mixto.

Es importante señalar que el delirium no se asocia solo al  TEC, u otras condiciones de agresión encefálicas como los accidentes vasculares, tumores o inflamaciones, ya que también acompaña a otras entidades entre las que destacan las causas metabólicas, los síndromes de abstinencia (por ejemplo el Delirium Tremens de los alcohólicos) y diversas condiciones como la enfermedad renal crónica, los postoperatorios de cirugías como la de caderas o trasplantes, intoxicaciones, infecciones (destacando la urimaria) o inflamaciones.  Entonces tenemos que la etiología es heterogénea pero la presentación es homogénea.

Aunque las causas no están del todo definidas hay tres teorías que explican la presentación clínica del Delirium:

• Teoría de los neurotransmisores, en especial los relacionados a la corteza prefrontal, el tálamo y los ganglios basales. Donde es clave la participación de la acetil-colina, específicamente la disminución de esta y el aumento de la dopamina. Estos participan en los ciclos de sueño-vigilia, atención, aprendizaje y memoria (acetil-colina) y en el aprendizaje, pensamiento y control del movimiento (dopamina). También están involucradas la serotonina y el GABA.
• Teoría inflamatoria, esto debido a que en estos episodios presentan aumento de la PCR, de las interleukinas y otros mediadores inflamatorios, con alteración de la barrera hematoencefálica. No referido específicamente a inflamación del sistema nervioso.
• Teoría de la deprivación de O2, donde se mezcla la hipoperfusión, aumento del gasto energético y una alteración del metabolismo oxidativo, con alteraciones metabólicas secundarias.

Es claro que en traumatismos craneoencefálicos se da una mezcla de estos factores, por lo que la incidencia de este cuadro en TEC es alta, sobre el 40%, llegando al 80%, dependiendo de la serie estudiada y a la gravedad del TEC. Lo habitual es que la presentación es en los primeros días y que en general coincide con la estadía en Unidades de terapia intensiva o intermedia.

Existen una serie de factores de riesgo, como la edad, siendo más frecuente en personas mayores, con deterioro cognitivo previo o mal nutridos. También se relaciona el estar contenidos, el uso de múltiples fármacos, catéter vesical, mala hidratación y oxigenación.

El diagnóstico es clínico, siendo las imágenes o la electroencefalografía inespecíficas para diagnosticar el cuadro y mucho menos para establecer gravedad o tiempo de duración. Un aspecto a destacar es la utilidad de la neuroimágen, cuando no existen causas claras del Delirium, ya que puede haber signos de lesiones cerebrales previas por traumatismo u otras causas como inflamatorias o degenerativas.

Un factor muy importante en la prevención es propender a un ambiente tranquilo, la visita y el apoyo de familiares, disminuir los estímulos visuales o auditivos intensos, respetar los ciclos de sueño-vigilia. Por esto es que la participación de la familia y conocidos es fundamental al entregar un ambiente seguro y protegido disminuyendo la necesidad de contención física o farmacológica lo que es  clave en la remisión de este cuadro.

El manejo ambiental es más importante que el farmacológico, pero cuando es necesario se deben usar Tranquilizantes mayores, siendo el Haloperidol uno de los más usados, aunque a veces se pueden usar otros de los denominados atípicos.

Es importante insistir en que el Delirium es transitorio, reversible y su duración dependerá de la solución de los factores desencadenantes, retornando el equilibrio metabólico, disminución de la inflamación y el equilibrio de los neurotransmisores.

Lo habitual es que dure días o semanas, es raro que se prolongue por meses y ante la mantención del estado confusional se deben sospechar otras condiciones neurológicas que expliquen el deterioro cognitivo asociado.

En resumen: El Delirium es un cuadro orgánico, relacionado a la fisiopatología del TEC, que le otorga una condición de mayor gravedad, pero que es susceptible de un control y mejoría que implica manejo ambiental – donde la participación familiar es fundamental – apoyo farmacológico y  corrección de los desbalances que lo producen, que incluso pueden no estar relacionados al traumatismo craneoencefálico mismo.